应急管理系列丛书·案例研究工作组

 应急管理系列丛书编委会

 摘要

 应急管理系列丛书专家评审委员会

 作者简介

 《应急管理系列丛书》总序

 第一部分 综合评估

  第一部分 综合评估

   一 事件概况和相关背景

    （一）“12·31”事件的基本情况

    （二）事件发生地的基本情况*

     1.外滩风景区

     2.陈毅广场

     3.拥挤踩踏事发现场

     4.外滩风景区周边情况

     5.外滩源

    （三）新年倒计时活动变更情况

     1.新年倒计时活动的有关情况

     2.新年倒计时活动变更的有关情况

     3.2015年外滩源新年倒计时活动的有关情况

    （四）人群聚集活动的风险因素

     1.人（Man）：不安全行为

      （1）密度

      （2）构成

      （3）状态

     2.物（Machine）：不安全状态

      （1）规划布局

      （2）建构筑物/设备设施

     3.环境（Medium）：不利影响

      （1）自然环境

      （2）社会环境

      （3）周边环境

     4.管理（Management）：有缺陷

   二 分析框架：应急管理四阶段模型

    （一）突发事件预防与应急准备

     1.突发事件的预防与应急准备

     2.人群聚集活动安全事件的预防与应急准备：以风险管理为核心

      （1）风险识别

      （2）风险评估

      （3）风险沟通

      （4）风险处置

      （5）应急准备

    （二）监测与预警

     1.突发事件的监测与预警

     2.人群聚集活动安全事件的监测与预警：以人员流量监测和预警为核心

      （1）对人员流量的监测

      （2）对人群密度的预警

    （三）应急处置与救援

     1.突发事件的应急处置与救援

     2.人群聚集活动安全事件的应急处置与救援：以综合响应为核心

      （1）对己有研判

      （2）对上有报告

      （3）对下有部署

      （4）对内有协调

      （5）对外有发布

    （四）事后恢复与重建

     1.突发事件的事后恢复与重建

     2.人群聚集活动安全事件的事后恢复与重建：以调查学习为核心

      （1）善后救助

      （2）调查评估

      （3）整改学习

   三 案例分析：对“12·31”事件的综合评估

    （一）活动变更风险管理与应急准备

     1.应急准备不足

      （1）思想意识

      （2）安保力量

      （3）限流措施

      （4）应急设施装备

     2.风险管理失误

      （1）风险识别与评估

      （2）风险沟通

      （3）风险处置

     3.对群众自发聚集活动安全风险管理工作认识偏差

      （1）人群聚集活动的新特点

      （2）对群众自发聚集活动的忽视

    （二）人员流量监测与预警

     1.人员流量与警力调配情况

      （1）人员流量监测和报告情况

      （2）警力调配情况

     2.人员流量监测不准确

      （1）监测手段

      （2）监测渠道

      （3）事态研判

     3.人员流量预警不到位

      （1）预警信息发布情况

      （2）预警信息发布存在的问题

    （三）事件应急处置与救援

     1.先期处置

      （1）事发经过

      （2）现场处置

      （3）医疗救治

      （4）人流控制

     2.综合响应

      （1）事态研判

      （2）信息报告

      （3）协调部署

      （4）信息发布

    （四）善后救助和调查学习

     1.伤员救治

     2.救助抚慰

     3.事件调查

     4.整改提高

      （1）短期措施

      （2）长远措施

   四 基本结论与主要建议

    （一）基本结论

     1.预防准备和监测预警工作失误

     2.活动变更风险管理失误

     3.对开放式场地人员流量监测预警失误

     4.信息报告和协调联动不足

     5.善后救助与评估学习比较有效

    （二）主要建议

     1.增强各级领导干部的安全意识和责任意识

     2.完善安全管理相关法律法规

     3.利用科技手段提高安全管理水平

     4.健全突发事件调查评估和学习机制

     5.提高全社会公共安全意识和应急技能

 第二部分 专题评估

  专题一 管理体制机制

   一 问题的提出

   二 大型活动安全管理体制机制的分析模型

    （一）单一中心

    （二）分工协作

    （三）全面整合

   三 现有大型活动安全管理体制机制存在的问题

    （一）组织动员的临时性

    （二）组织运行的碎片性

    （三）参与主体的单一性

   四 优化大型活动安全管理体制机制的对策思考

    （一）建立公共活动和城市开放空间的常态化安全管理体制

    （二）强化公共活动和城市开放空间的风险管理体制

     1.夯实城市安全运行的风险评估机制

     2.夯实城市安全运行的风险沟通机制

     3.夯实城市安全运行的风险监控机制

     4.夯实城市安全运行的风险排除机制

    （三）夯实公共活动和城市开放空间的应急准备基础

     1.提高预案的科学性和协同性

     2.增强突发事件应急处置演练的实战性

    （四）提高公共活动和城市开放空间的安全管理整合效力

  专题二 安全风险评估

   一 大型活动安全风险评估的框架与方法

   二 “12·31”事件中风险评估工作存在的主要问题

    （一）当地主要领导干部缺乏突发事件风险管理意识

    （二）风险评估相关法律法规缺失

    （三）属地政府部门和相关部门风险评估职能不明晰

    （四）缺乏相关层级以及部门间的风险管理协调机制

    （五）缺乏有效的风险识别与评估规程

   三 近年来部分大型活动风险评估的主要经验

    （一）部分发达国家的探索与实践

    （二）国内的探索与实践

   四 主要政策建议

    （一）完善重大活动风险管理制度

    （二）编制“风险-任务”型现场应急预案

    （三）开展风险评估专业化培训

    （四）完善相应大型活动风险管理工具

    （五）建立风险管理相关考核制度

  专题三 网络舆情管理

   一 舆情演变概述

    （一）1日舆情热点

     1.追问事件真相

      （1）撒钱说

      （2）人祸说

      （3）人太多

      （4）国民素质

      （5）专家观点

     2.事件现场还原

     3.讨论新闻报道方式

     4.追问事件定性

     5.问责政府

      （1）预案不足，特大城市管理存在问题

      （2）对比纽约时代广场管理

      （3）要求官员辞职

      （4）肯定民警、医护人员的工作

     6.死亡人数辟谣

     7.指责外地人（YP）口膨胀

    （二）2日舆情热点

     1.追问事件责任

     2.家属过激行为

     3.“开关式”过马路

     4.对比纽约时代广场、夫子庙灯会

    （三）3日舆情热点

     1.继续追问事件责任

     2.应急能力缺失

     3.外来人口膨胀

    （四）4～5日舆情热点

     1.问责事件原因，追责有关部门

     2.反思踩踏事件

     3.讨论新闻报道方式

     4.取消元宵灯会

    （五）6日舆情热点

     1.继续追责、反思

     2.关于取消各项新年活动

    （六）7～11日舆情热点

    （七）12～20日舆情热点

    （八）21日舆情热点

    （九）22日以后舆情

   二 舆情主要特点：“三不应该”事件引发的全民“灌水”

    （一）不应该的时间

    （二）不应该的城市

    （三）不应该的事件

   三 舆情演变焦点

    （一）舆情演变

     1.阶段一：骤然蹿高期（1月1～4日）

     2.阶段二：高位保温期（1月5～11日）

     3.阶段三：二次爆发期（1月12～20日）

     4.阶段四：稳健回落期（1月21日后）

    （二）主要焦点

     1.非常见重大突发事件

     2.政府部门不作为和官员的贪腐行为

     3.上海市城市管理问题

     4.与国外其他大型城市的安全管理对比

     5.对公共安全、安保与应急能力的反思

    （三）聚成方式

   四 舆情管理评价

    （一）相对及时透明公布事件及其进展信息

    （二）有效做好善后工作以减小舆情增温风险

    （三）及时回应或对网传的不实信息进行辟谣

    （四）态度真诚地接受批评意见并公开反思

    （五）回避易引发社会冲突的衍生性舆情信息

  专题四 事件调查问责

   一 引言

   二 调查与问责的分析框架

    （一）突发事件调查问责的意义

    （二）突发事件调查问责的内容

    （三）突发事件问责的性质

    （四）突发事件行政问责制的分析框架

   三 对“12·31”事件调查与问责的具体分析

    （一）事件调查的管辖权：调查问责主体

    （二）事件与事故定性：问责依据

    （三）群众自发活动与政府责任：问责范围

    （四）属地管理与上级政府监管责任：问责客体

   四 立法与政策完善建议

    （一）强化依法履职意识

     1.依法切实履行政府应急管理法定职责

     2.进一步完善风险社会的治理理念

     3.进一步确立守土有责的观念

    （二）加快应急管理立法步伐

     1.加快公共场所人群聚集活动安全管理法律体系建设

     2.择机修订完善现行《大型群众性活动安全管理条例》

     3.抓紧修订《突发事件应对法》

    （三）进一步完善政府应急管理问责制度

     1.要夯实突发事件问责制的基础

     2.构建科学可行的突发事件问责体系

  专题五 善后救助抚慰

   一 问题的提出

   二 法律依据：赔偿、补偿、救助抚慰等救济手段的适用

    （一）行政赔偿及其适用

    （二）补偿及其适用

    （三）救助及其适用

    （四）抚慰及其适用

   三 理论基础：“12·31”事件救助抚慰手段的选择

    （一）重要指导原则：公平正义

    （二）重要理论基础：生存权保护

    （三）重要依据：政府责任

   四 特征与问题：“12·31”事件救助抚慰概况

    （一）救助抚慰工作的主要特点

     1.法律法规依据权威

     2.资金来源多元

     3.一视同仁对待

     4.实事求是处置

     5.合情合理安排

    （二）从“12·31”事件看救助抚慰工作中存在的问题

     1.政府救助法律依据不完善、权威性不够

     2.救助抚慰金数额没有明确的赔偿标准

     3.社会捐献救助及其他资金使用情况的透明度不高

     4.保险在社会救助中所占比例过小

     5.各类救济基金制度不健全、救助基金管理的法规不完善

     6.全社会参与社会救助意识尚有待增强，社会组织缺乏有效参与路径

   五 对策与建议：进一步健全突发事件善后救助抚慰制度

    （一）加强法律制度建设，健全法律体系

    （二）建立保障基金制度，提供资金支持

    （三）明确救助标准，提供规范化指导

    （四）发挥社会保险功能，减轻政府财政压力

    （五）完善救助程序，提高工作规范性

    （六）提高工作透明度，增强政府公信力

  专题六 公共安全教育

   一 引言

   二 公共安全教育体系的构成

    （一）公共安全教育的内容

     1.公共安全教育的内容

      （1）应急意识

      （2）应急知识

      （3）应急技能

      （4）应急价值观

     2.公共安全教育的三个层面

      （1）个体层面

      （2）组织层面

      （3）社会层面

    （二）公共安全教育的形式与途径

     1.公共安全教育的形式

     2.公共安全教育的途径

      （1）家庭教育

      （2）学校教育

      （3）社区教育

      （4）单位、场所教育

      （5）政府公共宣传教育

      （6）媒体宣传教育

      （7）非政府组织宣传教育

    （三）当前我国公共安全教育存在的问题

     1.政府对应急宣教重视不够

     2.公共安全宣传教育制度不健全

     3.公共安全教育形式单一

     4.大中小学应急教育基本处于空白状态

     5.公共安全教育重“演”轻“练”

   三 “12·31”事件中的公共安全教育缺失

    （一）事发前的公共安全教育缺位

     1.信息公开不及时

     2.信息发布未有效关注传播方式和传播对象

    （二）事发时的公共安全教育缺位

     1.公众层面

     2.政府层面

   四 对策与建议

    （一）强化预防为主的应急理念

    （二）打造多元化、全方位的宣教培训平台

    （三）大力开展公众应急避险知识宣教培训

    （四）加强突发事件应急演练

    （五）加强突发事件新闻舆论引导

    （六）营造“齐学互助”的公共安全文化

 第三部分 附录

  附录一 “12·31”外滩陈毅广场拥挤踩踏事件调查报告

   一 事件发生地基本情况

    （一）外滩风景区

    （二）陈毅广场

    （三）拥挤踩踏事发现场

    （四）外滩风景区周边情况

   二 新年倒计时活动变更和准备情况

    （一）新年倒计时活动变更的有关情况

    （二）黄浦区有关准备情况

    （三）上海市公安局有关工作情况

   三 事件发生当晚外滩风景区人员流量变化及应对情况

    （一）事发当晚外滩风景区人员流量总体情况

    （二）外滩风景区人员流量监测和报告情况

    （三）黄浦公安分局警力调配情况

    （四）上海市公安局指令和警力增援情况

   四 事件发生和应急处置及救援情况

    （一）事件发生经过

    （二）现场救援情况

    （三）事发后应急处置与善后情况

   五 原因分析

    （一）对新年倒计时活动变更风险未作评估

    （二）新年倒计时活动变更信息宣传严重不到位

    （三）预防准备严重缺失

    （四）对监测人员流量变化情况未及时研判、预警，未发布提示信息

    （五）应对处置不当

   六 事件性质

   七 责任分析

    （一）黄浦区政府对事件负有主要管理责任

    （二）黄浦公安分局对事件负有直接管理责任

    （三）黄浦区市政委对事件负有管理责任

    （四）黄浦区旅游局对事件负有管理责任

    （五）黄浦区外滩风景区管理办公室对事件负有管理责任

    （六）上海市公安局对事件负有指导监督管理责任

   八 对事件有关责任人员的处理建议

   九 整改建议

    （一）切实落实安全责任制，大力增强“红线”、“底线”意识

    （二）切实加强对大人流场所和活动的安全管理，进一步落实和完善相关制度规定

    （三）切实加强监测预警，进一步提升突发事件防范能力

    （四）切实加强应急联动，进一步强化应急处置能力

    （五）切实加强宣教培训，进一步提升全社会公共安全意识和能力

  附录二 《大型群众性活动安全管理条例》（国务院令第505号）

   第一章 总则

   第二章 安全责任

   第三章 安全管理

   第四章 法律责任

   第五章 附则

  附录三 《上海市公共场所人群聚集安全管理办法》（沪府令29号）

   第一章 总则

   第二章 人群聚集公共场所的日常安全管理

   第三章 人群聚集活动的应急管理

   第四章 大型群众性活动的安全许可管理

   第五章 法律责任

   第六章 附则

 《应急管理系列丛书·案例研究》出版前言

 后记

公共场所人群聚集安全管理，是公共安全的重要内容。2014年12月31日23时35分，上海市黄浦区外滩陈毅广场东南角通往黄浦江观景平台的人行通道阶梯处发生拥挤踩踏，造成36人死亡、49人受伤，后果非常严重，教训极其深刻。上海市政府联合调查组调查认定，“这是一起对群众性活动预防准备不足、现场管理不力、应对处置不当而引发的拥挤踩踏并造成重大伤亡和严重后果的公共安全责任事件”。“对事发当晚外滩风景区特别是陈毅广场人员聚集的情况，黄浦区政府和相关部门领导思想麻痹，严重缺乏公共安全风险防范意识，对重点公共场所可能存在的大量人员聚集风险未作评估，预防和应对准备严重缺失，事发当晚预警不力、应对措施不当，是这起拥挤踩踏事件发生的主要原因。”为全面评估“12·31”事件应对过程，深入总结经验教训，本书以《突发事件应对法》对突发事件应对的普遍规定——“突发事件预防与应急准备（事前）—监测与预警（事发）—应急处置与救援（事中）—事后恢复与重建（事后）”的应急管理四阶段模型为基础，结合《大型群众性活动安全管理条例》、《上海市公共场所人群聚集安全管理办法》等对人员密集场所和人群聚集活动的特殊规定，构建“风险管理（事前）—人员流量监测预警（事发）—综合响应（事中）—调查学习（事后）”的拥挤踩踏事件全过程管理分析框架，通过文献梳理、调查访谈、专家座谈、综合分析等，对“12·31”事件进行综合性评估和专题性评估。评估发现，在“12·31”事件全过程应对中，事前工作出现重大失误，事中工作存在部分不足，事后工作有亮点和创新。具体表现在如下几个方面。一是活动变更风险管理失误，导致应急准备工作严重缺失。黄浦区政府对有组织的外滩源新年倒计时活动进行了安全评估并做了相应准备，但对不再举办活动的外滩风景区可能出现的人员聚集安全风险没有进行评估；对活动变更信息公告不及时、不到位、不充分，在信息发布时机、渠道和内容方面存在重大失误；对缺乏相关规定的无组织大型群众聚集活动安全风险认识不到位，安全责任认识有偏差；对活动变更风险识别、评估、沟通、更新等存在失误，致使思想意识、安保力量、限流管控、应急设施装备等各方面的应急准备严重缺失。二是对开放式场地人员流量监测预警失误，导致人员干预和疏导滞后。黄浦公安分局对事发当晚外滩人员流量监测手段比较传统，监测渠道比较单一，研判时过于乐观，未探索运用手机通信基站、Wi-Fi嗅探、视频监控自动识别、客流眼等技术手段，对上海市公安局多次提醒的形势研判要求未作响应，未能精确识别各时段人员流量快速递增的变动情况并及时采取有效措施。预警信息发布的时机、渠道、内容存在严重不足，未采取灵活多样、实用管用的方式，及时发布安全提示预警信息，导致大量不知跨年迎新倒计时活动变更的市民游客依然专门至外滩风景区观看。三是应急处置中信息报告和协调联动不足，导致应急联动处置效能不高。拥挤踩踏事件发生后，现场先期处置和医疗救治工作总体迅速有效，有效降低了事件影响和损失。应急处置与救援中存在的最大问题，是信息报告和协调联动不足——事件发生后，黄浦区政府未按规定及时向上海市政府报告，黄浦公安分局未及时向本级政府和上级主管部门报送突发事件信息；城市运行管理中“条块分割、条线分割、各自为政”的现象仍然存在，突发事件应急联动处置体制机制和响应程序不够科学规范，指挥协同能力有待提高，应急联动处置效能有待进一步提升。四是迅速开展善后救助与调查评估，事后整改、学习、提高积极有效。拥挤踩踏事件发生后，医疗救治、抚慰救助、事件调查等各项工作持续跟进。依法依规、客观公正开展调查，认真细致梳理事件全过程，痛定思痛，深刻反思吸取教训，及时对外发布事件调查报告。同时，制定出台《上海市公共场所人群聚集安全管理办法》和《上海市人民政府关于进一步加强公共安全风险管理和隐患排查工作的意见》等，建立制度化、规范化、科学化的城市公共安全长效机制。依托“智慧城市”建设工作，在上海市主要公共场所、知名景点，开展人员流量监控、智能识别、自动预警等技术应用的先行先试，运用大数据这一现代信息技术，为人员流量监测与研判提供支持。在对“12·31”事件进行评估的基础上，本书就做好公共安全特别是人员密集场所和人群聚集安全管理工作提出如下建议。一是增强各级领导干部的安全意识和责任意识。要全面贯彻落实中央提出的安全发展理念，按照“党政同责、一岗双责、失职追责、齐抓共管”的要求，进一步健全安全责任体系，切实做到守土有责、守土负责、守土尽责。二是完善安全管理相关法律法规。要总结《上海市公共场所人群聚集安全管理办法》的经验，组织修订完善《突发事件应对法》和《大型群众性活动安全管理条例》等，特别是加强对公共场所群众自发聚集活动的管理，填补无组织群众活动的管理空白。三是利用科技手段提高安全管理水平。要运用互联网、云计算、大数据等现代信息技术，加快建立上下贯通、左右衔接、互联互通、信息共享、互有侧重、互为支撑的应急平台体系，强化信息共享和指挥协同，实现安全隐患实时检查、风险态势动态感知和预警信息快速发布。四是健全突发事件调查评估和学习机制。要细化《突发事件应对法》相关规定，按照独立、权威、专业的原则，建立健全现代突发事件调查制度，以便全社会吸取教训。五是提高全社会公共安全意识和应急技能。要进一步把公共安全知识纳入干部培训和国民教育体系，广泛开展公共安全知识进农村、进社区、进机关、进企业、进学校活动，建立重大危险源公示制度，提高全民安全意识和自我防范能力。