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中国医疗保障发展报告(2021)图书

Annual Report on China's Health Care Development (2021): Towards Comprehensive and Deeper Health Care Reforms

SSAPID:101-7790-8395-51
ISBN:978-7-5201-9074-9
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[内容简介] 本书梳理和剖析了2020~2021年中国医疗保障深化改革的进展。书中涵盖了对全面深化医疗保障制度改革的整体评价以及对医保扶贫、医保支付改革、异地就医结算、医用耗材招标采购、医保标准化建设和“三医”联动进展的评估,同时还客观地反映了四川省成都医保参保情况、陕西省重特大疾病医疗保障制度实践情况、江苏省做实基本医保市级统筹的进展、广东省医保经办发展情况和浙江省医疗保障地方立法探索情况。全书分为总报告、专题篇、区域篇和附录四部分。

相关信息

丛书名:医疗保障蓝皮书
作 者: 郑功成 申曙光
编 辑:陈凤玲;张天红
出版社:社会科学文献出版社
出版时间: 2021年11月
语 种:汉文
中图分类:C91 社会学

 法律声明

 “医疗保障蓝皮书”编委会

 皮书数据库

 Ⅰ 总报告

  B.1 全面深化医疗保障制度改革:重大进展与纵深推进

   一 全面深化医疗保障改革取得的重要进展

    (一)科学的顶层设计为全面深化医保改革提供了行动指南

    (二)医保基金使用监管法规开启了医疗保障法治化大幕

    (三)医保个人账户改革表明国家开始矫正现行制度的内在缺陷

    (四)做实市级统筹并迈向省级统筹促进了基本医疗保险制度的统一公平

    (五)药品、耗材集中带量采购确立了医保的战略性购买地位

    (六)按疾病诊断相关分组(DRG)付费和按病种分值(DIP)付费发出了明确的医疗服务价值导向信号

    (七)明确建立待遇清单制,促进法定医保制度权益走向公平

    (八)疫情应对新政助推医疗保障应急机制建立

    (九)中国特色的“惠民保”兴起推动了商业健康保险的发展

    (十)规范化、标准化、信息化建设扎实推动医保治理现代化

     1.着力推动医疗保障公共服务规范化

     2.高起点推进医疗保障标准化、信息化建设

     3.实现了异地就医直接结算的升级与扩展

    (十一)医保药品目录动态调整更加优化

   二 深化医疗保障制度改革红利正在持续释放

    (一)医疗保障发展理念、目标、路径更加清晰

    (二)基本医疗保险制度的公平性明显提升

    (三)基本医疗保险制度的互助共济功能显著增强

    (四)人民群众的重特大疾病负担得到实质性减轻

    (五)医疗保障治理能力提升进入新境界

   三 进一步深化医疗保障制度改革面临的挑战与建议

    (一)持续深化医疗保障制度改革面临的主要挑战

     1.利益格局深刻调整可能导致社会风险加剧

     2.人口老龄化导致的医疗保障财务风险会加大

     3.人户分离现象常态化对医疗保障制度改革提出新要求

     4.人民群众诉求的发展变化需要不断得到满足

     5.“三医”之间良性互动与共同发展需要医疗保障发挥更大、更好的作用

    (二)向纵深推进医疗保障制度改革的建议

     1.进一步明确“十四五”“十五五”时期的阶段性目标任务

     2.加快优化现行基本医疗保险制度安排

     3.加快推进以商业健康保险为主攻方向的多层次医疗保障体系建设

     4.加快推进医保经办服务机制改革步伐

     5.加快推进医疗保障法治化进程

     6.加快建成全国统一的医保信息平台

 Ⅱ 专题篇

  B.2 中国医保扶贫发展评估报告(2021)

   一 农村医保扶贫的制度发展

    (一)农村医保制度发展的简要历程

    (二)医保扶贫的最后冲刺

   二 医保扶贫发展的举措与成效

    (一)发展居民基本医疗保险

     1.居民基本医疗保险的发展状况

     2.居民基本医疗保险的扶贫成效

    (二)发展大病医疗保险

     1.大病医疗保险的发展状况

     2.大病医疗保险的扶贫成效

    (三)发展城乡居民医疗救助

     1.城乡居民医疗救助的发展状况

     2.城乡医疗救助的扶贫成效

    (四)医保扶贫成效的综合分析

   三 医保扶贫发展的地方案例

    (一)贵州省:落实三重保障制度,决胜脱贫攻坚主战场

    (二)湖北省:严格抓好疫情防控,统筹兼顾医保扶贫

    (三)广东省珠海市:创新补充医疗保险,完善五重医保体系

   四 医保扶贫发展的建议

    (一)进一步完善医保制度体系,全面巩固脱贫成果

    (二)积极推动社保商保协同发展,促进慈善捐助有机融合

    (三)结合乡村振兴战略,及时调整医保扶贫方向

    (四)引入健康管理模式,建立长效保障机制

  B.3 中国医保支付改革报告(2021)

   一 医保支付改革背景及政策目标

    (一)改革背景:紧迫需求和必要调整

     1.医保基金支付效率及结构有待优化

     2.健康新挑战对医保支付提出新要求

    (二)改革目标:质量管理与价值医疗

     1.以判别优势释放医保基金实效

     2.以支付激励实现临床医疗服务质量提升

     3.以精准测度保障人民健康

   二 全国30个DRG付费改革试点城市进展、成效与问题

    (一)总体情况:顶层设计与试点探索

     1.长期探索积累DRG付费,国家医保局推动完成“顶层设计”

     2.30个试点城市“模拟运行”进展不一,依据实际进行本地化改造

     3.部分符合条件省份率先试行“实际付费”

    (二)改革进展:政策出台到落地实施

     1.综合医改推动试点探索

     2.公布DRG付费国家30个试点城市

     3.印发DRG付费国家试点技术规范和分组方案

     4.印发CHS-DRG细分组方案

     5.印发区域点数法总额预算和按病种分值(DIP)付费试点工作方案

     6.公布DIP付费试点城市及技术标准规范

    (三)改革成效:总量控制与精细治理同步推进

     1.DRGs方案更符合国情

     2.改革试点提升方案实操性

     3.医保基金支出得以理性约束

     4.基础数据治理促进运行结算

     5.激励医疗机构加强运行管理

    (四)存在问题:支付改革实施基础尚不完善

     1.统筹区医保发展不均衡影响了DRGs有效覆盖

     2.分级诊疗基础弱影响费用管控

     3.促进控费与提升质量“双目标”尚未协调统一

     4.支付改革协同联动不足

   三 先行地区的医保支付改革实践及经验

    (一)先行地区的医保支付改革实践

     1.预算谈判:浙江金华市医保支付改革实践

     2.精细管理:广西柳州市医保支付改革实践

     3.病种分值:宁夏银川市医保支付改革实践

    (二)地区医保支付改革的经验

     1.多元协商:利益相关方协商制定总额预算确保基金可持续

     2.发展创新:因地制宜采用多元支付方式确保实际付费合理

     3.监督考核:医疗质量与医保付费双监管确保改革方向统一

   四 医保支付改革完善与优化建议

    (一)因地制宜推进各统筹区试点,渐进式对接DRG付费

    (二)注重医保-医院协商谈判,完善医保支付体系建设

    (三)完善支付方式改革配套政策体系,协同推动改革深化

    (四)加强大数据人工智能技术应用转化,提升支付方式改革精细化水平

    (五)基于价值医保,推动支付改革因应性

  B.4 中国医保异地就医直接结算发展报告(2021)

   一 导语

   二 异地就医直接结算的形成背景与发展历程

    (一)异地就医直接结算的形成背景

     1.基本医保统筹层次偏低

     2.医疗卫生资源配置失衡

     3.人口流动规模大且已呈常态化

     4.老年流动人口增多

    (二)异地就医直接结算的发展历程

     1.异地就医直接结算服务的地方探索阶段(2016年之前)

     2.政策形成阶段:跨省异地就医直接结算起航(2016~2018年)

     3.政策推进阶段:门诊异地就医直接结算工作启动(2018年至今)

   三 异地就医直接结算的实施情况

    (一)异地就医直接结算的政策体系

    (二)异地就医直接结算的运作方式

     1.保障对象

     2.备案管理

     3.就医流程

     4.费用结算

     5.费用清算

    (三)异地就医直接结算实施现状

     1.覆盖对象与范围

     2.定点医疗机构

     3.异地就医平台

     4.基金支付情况

   四 异地就医直接结算的实践效果

    (一)公平性

    (二)流动性

    (三)可及性

    (四)可持续性

   五 发展展望

    (一)不断提高医保经办服务水平

    (二)持续深化医疗保障制度改革

    (三)积极推进医疗服务体系改革

    (四)加快医保标准化、信息化建设

  B.5 中国医用耗材招标采购报告(2021)

   一 医用耗材招标采购背景和意义

   二 医用耗材招标采购的政策演变

    (一)2000~2003年:探索阶段

    (二)2004~2008年:试点阶段

    (三)2009~2014年:规范阶段

    (四)2015年至今:转型阶段

   三 医用耗材招标采购的发展现状

    (一)医用耗材招标采购制度的实施现状

    (二)医用耗材招标采购的特点

     1.医保凸显主导地位

     2.国采平台提供落脚点

     3.招标采购方式呈现多样化

    (三)医用耗材招标采购的典型模式

     1.全国统采模式

     2.跨地区联合采购模式

     3.挂网采购模式

     4.其他模式

   四 医用耗材招标采购的地方经验:以南京为例

    (一)南京市医用耗材招标采购政策

    (二)南京市医用耗材招标采购模式

     1.集中采购

     2.带量采购

    (三)南京市医用耗材招标采购成效

    (四)南京市医用耗材招标采购全流程监管

     1.招标环节监管

     2.采购环节监管

     3.配送环节监管

     4.结算环节监管

     5.使用环节监管

     6.支付环节监管

     7.异常监控与重点监控

    (五)南京市医用耗材招标采购经验

     1.开展高值医用耗材价格谈判

     2.组建医用耗材地区联盟

     3.探索与单个企业开展全产品整体谈判

     4.建设医用耗材(药品)阳光监管平台

   五 医用耗材招标采购中的主要问题与展望

    (一)存在的主要问题

     1.医用耗材招标采购制度方面

     2.招标采购实施方面

     3.医院招标采购管理方面

    (二)对策建议

     1.落实医用耗材采购用量,完善招标采购长效机制

     2.实施医保准入制度,优化医保支付政策

     3.加强医用耗材审批,实施企业全流程监管

     4.完善医疗机构内部监督,加快信用评价体系建设

  B.6 中国医疗保障标准化建设发展报告(2021)

   一 医疗保障标准及其重要地位

    (一)顺应医疗保障治理现代化的要求

    (二)实现医疗保障高质量发展的需要

    (三)满足公众日益增长的医疗保障服务需求

    (四)加快推进医疗保障信息化的需要

   二 社会保险标准化建设中的医疗保障标准化探索

    (一)国家层面的医疗保障标准化工作

    (二)地方层面的医疗保障标准化工作

     1.上海市的探索

     2.江苏省的探索

     3.杭州市的探索

    (三)医疗保障标准化探索的特点和局限

   三 医疗保障标准化建设的全面推进

    (一)明确医疗保障标准化工作目标

    (二)筹划与构建

    (三)方法与路径

    (四)更新与维护

    (五)标准发布

     1.第一批4项标准发布

     2.第二批11项标准发布

    (六)测试与贯彻应用

     1.有序推进信息业务编码标准贯彻执行

     2.构建有效的编码标准贯彻执行工作机制

     3.建立自评、督促和验收机制

     4.营造共建共享共用良好生态环境

    (七)医疗保障标准化建设的成效

     1.为医疗保障治理现代化奠定坚实基础

     2.提升了医疗保障领域的民生福祉

     3.夯实了医疗保障信息化底座

   四 我国医疗保障标准化建设面临的困难和挑战以及未来发展建议

    (一)面临的困难和挑战

     1.贯标工作地区间不平衡

     2.标准化建设水平地区间参差不齐

     3.部分地区标准化与信息化“两张皮”

    (二)进一步推进医疗保障标准化建设的若干建议

     1.夯实标准化工作基础

     2.加强重点领域标准化工作

     3.持续推进贯标工作

     4.强化医疗保障标准化工作保障机制

  B.7 中国“三医”联动进展与评估报告(2021)

   一 “三医”联动的内涵与意义

   二 我国“三医”联动的发展历程与整体进展

    (一)我国“三医”联动的发展历程

     1.1994年至1999年:“三医”联动的初步探索时期

     2.2000年至2009年:“三医”联动的试点推进时期

     3.2009年至今:“三医”联动的攻坚克难时期

    (二)我国“三医”联动的进展

     1.推进“三医”联动的主要举措

     2.“三医”联动的成效与问题

   三 “三医”联动的典型案例分析

    (一)福建三明市:“三医”联动为人民健康提供可靠保障

    (二)广东茂名市:“三医”联动促进基层卫生服务能力提高

    (三)深圳市罗湖区:“三医”联动助推医疗集团高质量发展

   四 推进“三医”联动的政策建议

    (一)进一步明确“三医”联动的内涵与外延,建立明确的职能分工机制

    (二)凝聚“三医”之间的改革共识,建立合理的激励约束机制

    (三)打破“三医”之间的信息樊篱,建立高效的信息联通机制

    (四)发挥医保战略性购买作用,建立科学的医药价格形成机制

 Ⅲ 区域篇

  B.8 四川省成都市医保参保情况调研报告

   一 成都市医疗保险制度变迁中的参保变化情况

    (一)职工医疗保险制度转型前的参保情况

    (二)职工医疗保险制度改革后的参保情况

    (三)新农合和城镇居民医保演进中的参保情况

    (四)城乡居民统筹发展中的参保情况

   二 近年来成都市基本医疗保险参保整体情况分析

    (一)成都市基本医疗保险参保情况

     1.成都市基本医疗保险参保总人数

     2.2010年以来成都市基本医疗保险参保率

    (二)成都市基本医疗保险参保结构分析

     1.不同险种的参保人数

     2.城镇职工医保中退休与在职职工参保情况

     3.城乡居民医保一制多档情况

     4.成都市不同圈层参保情况分析

   三 成都市全民医保高质量发展面临的新挑战和新问题

    (一)人口流动加快,医保跨区域和跨制度转移衔接问题凸显

    (二)新经济新业态快速发展,灵活就业人口参保有待制度创新

    (三)居民非强制参保下,逆向选择使医保可持续性存在潜在风险

    (四)待遇保障持续提高,中低收入群体参保压力加大

   四 成都市实现基本医疗保险高质量全民覆盖的对策建议

    (一)逐渐实现居民“自愿参保”向“强制参保”转变

    (二)构建医保转移接续权益折算和衔接机制

    (三)创新灵活就业人口参保方式

    (四)推进以家庭为单位参保方式的发展

    (五)探索城乡居民医保缴费分期新方式

    (六)加大政策宣传力度,增强互助共济、利他的参保共识

  B.9 陕西省重特大疾病医疗保险和救助制度实践调研报告

   一 样本地区重特大疾病医疗保险和救助制度现状

    (一)陕北样本地区重特大疾病医疗保险和救助制度现状

     1.补偿标准政策衔接

     2.保障对象衔接

     3.保障水平

     4.基金可持续性

     5.制度认知与服务利用

     6.典型案例分析

    (二)关中样本地区重特大疾病医疗保险和救助制度现状

     1.补偿标准政策衔接

     2.保障对象衔接

     3.保障水平

     4.基金可持续性

     5.制度认知与服务利用

     6.典型案例分析

    (三)陕南样本地区重特大疾病医疗保险和救助制度现状

     1.补偿标准政策衔接

     2.保障对象衔接

     3.基金可持续性

     4.制度认知与服务利用

     5.典型案例分析

   二 样本地区重特大疾病医疗保险和救助制度问题分析

    (一)总体评论

    (二)多主体多层次保障尚未形成,制度衔接不充分

     1.三重保障制度内部衔接机制不合理

     2.商业保险、慈善捐赠等未发挥补充性保障作用

     3.全省一站式结算尚未实施,重特大疾病异地报销程序复杂

     4.保障对象的认定依赖民政系统的标准,缺乏动态调整机制

    (三)特定病种保障水平较低,门诊补偿成为制度漏洞

     1.慢性病补偿标准较低,认定申请工作流程复杂

     2.部分病种非合规费用高,实际补偿比例低

     3.高额医疗费用补偿水平不足,个人自付金额较大

     4.重特大疾病患者门诊用药个人费用负担过重

    (四)制度缺乏长效筹资机制,基金可持续性较差

     1.筹资机制不健全导致制度保障水平难以提高

     2.医保基金可持续性不强,医疗救助财政压力过大

    (五)信息系统不统一不完善,医保大数据优势难以发挥

     1.重特大疾病医疗保险与救助制度信息系统不完善、共享不足

     2.医疗救助信息系统发展不充分,与医保信息平台融合不到位

   三 健全陕西省重特大疾病医疗保险和救助制度政策建议

    (一)加强多主体多层次制度建设,提升政策衔接水平

     1.完善多主体参与的多层次重特大疾病医疗保险和救助制度

     2.完善保障对象认定标准,转变资格审核形式

     3.构建重特大疾病医疗保障治理体系

    (二)提高住院实际补偿比例与重特大疾病门诊待遇

     1.合理确定病种药品目录,减轻患者疾病负担

     2.针对性制定门诊报销封顶线,降低门诊费用负担

     3.重视高额医疗费用补偿,增强制度兜底保障作用

     4.发挥商业医疗保险的作用,提升制度保障层次

    (三)拓宽制度资金来源,提高制度保障可持续能力

     1.提高统筹层次,强化区域间资金调剂

     2.定期评估各地市医疗费用病种结构,调整制度保障范围

     3.建立健全补充性保障资金协同机制

    (四)加强信息系统建设,实现制度化与补充性保障一体化

     1.省级层面推动统一完善的信息系统建设

     2.加强制度化保障与补充性保障信息系统衔接

  B.10 江苏省做实基本医疗保险市级统筹调研报告

   一 做实基本医疗保险市级统筹的必要性

    (一)市级统筹有利于破解基本医疗保险制度碎片化问题

    (二)市级统筹有利于提升医保基金抗风险能力

    (三)市级统筹有利于提高医疗保险制度运行效率

    (四)市级统筹有利于促进劳动力自由流动

   二 江苏省做实基本医疗保险市级统筹的方案及进展

    (一)江苏省市级统筹方案:“六统一”

     1.统一基本政策

     2.统一待遇标准

     3.统一基金管理

     4.统一经办管理

     5.统一定点管理

     6.加快统一信息系统建设

    (二)江苏省市级统筹进展

   三 江苏省做实基本医疗保险市级统筹的主要做法及初步成效

    (一)主要做法

     1.自上而下,高位推动,确保政策落地

     2.抓住重点,刚柔并济,推进全面落实

     3.以人为本,协同推进,注重服务质量

    (二)初步成效

     1.医保基金实现统收统支,基金管理更加科学规范

     2.待遇标准统一平稳有序,部分差异大的待遇项目设置了过渡期

     3.经办服务和定点管理持续优化升级,信息系统建设进一步加速

   四 存在的问题及发展建议

    (一)存在的问题

     1.在制度政策上,部分差异较大的项目短时间很难实现统一

     2.在管理体制上,市级统筹造成了权责偏离,增加了制度运行的风险

     3.市级统筹引发多种道德风险,使医保基金可持续发展面临较大压力

    (二)发展建议

     1.加强基本医保待遇政策的统筹谋划,确保落实待遇标准统一

     2.完善与市级统筹相适应的管理运行机制,压实市、县两级责任

     3.建立健全医保基金管理机制,超前防范基金运行风险

     4.锚定“三医联动”,推进综合改革,规避就医层次上移带来的风险

  B.11 广东省医疗保障经办服务与管理能力建设调研报告

   一 医疗保障经办服务与管理能力建设主要政策和要求

    (一)医疗保障信息系统建设

     1.医疗保障编码标准建设

     2.医疗保障信息化建设

    (二)经办服务规范化标准化

     1.对参保人经办服务能力建设要求

     2.对“两定”机构经办服务能力建设要求

    (三)经办机构管理能力建设

     1.经办机构内控机制建设

     2.经办机构稽核监管能力建设

    (四)国家层面的最新进展

   二 广东省医保经办服务与管理能力建设的整体情况

    (一)经办管理体制机制建设概况

    (二)医保经办信息平台建设情况

    (三)经办服务能力建设情况

    (四)经办管理能力建设情况

   三 广东省医保经办服务与管理能力建设的地区实践

    (一)广州市案例

     1.经办管理体制的建立与完善

     2.经办服务队伍建设

     3.信息系统建设

     4.经办服务能力建设

     5.经办管理能力建设

    (二)深圳市案例

     1.经办管理体制的建立

     2.经办服务队伍建设

     3.经办智慧化信息系统建设

     4.经办服务能力建设

    (三)中山市案例

     1.医保经办管理体制建设

     2.经办服务队伍建设

     3.信息系统建设

     4.医保经办服务能力建设

     5.医保经办管理能力建设

   四 广东省进一步提升医保经办能力建设的方向

    (一)加快完善经办管理体制

    (二)进一步加强经办队伍建设

    (三)进一步推动信息系统建设

  B.12 浙江省医疗保障地方立法探索

   一 浙江省医疗保障立法的重要意义

    (一)适应医疗保障管理体制改革

    (二)推动医疗保障事业高质量发展

    (三)提升医疗保障治理的水平

    (四)实现医疗保障地方立法创新

   二 《浙江省医疗保障条例》的核心内容

    (一)推进医保、医疗、医药联动改革

    (二)加强数字化医疗保障建设

    (三)建立健全多层次医疗保障体系

    (四)提高基本医疗保险统筹层次

    (五)规范统一基本医疗保险资金的筹集政策

    (六)进一步统一基本医疗保障待遇

    (七)完善经办服务体系

    (八)加强监督管理

   三 关于医疗保障地方立法的若干讨论

    (一)关于医疗保障条例的框架结构

    (二)关于医疗保障体系和管理体制

    (三)关于基本医疗保障中的权利与义务

    (四)关于基本医疗保险制度及其运行机制

    (五)关于医疗救助制度及其运行机制

    (六)关于基本医疗保障资金管理

    (七)关于基本医疗保障经办服务

    (八)关于社会参与

    (九)关于监督管理

    (十)关于法律责任

 Ⅳ 附录

  B.13 附录1 中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见

   一 总体要求

   二 完善公平适度的待遇保障机制

   三 健全稳健可持续的筹资运行机制

   四 建立管用高效的医保支付机制

   五 健全严密有力的基金监管机制

   六 协同推进医药服务供给侧改革

   七 优化医疗保障公共管理服务

   八 组织保障

  B.14 附录2 国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见

   一 总体要求

   二 主要措施

   三 组织实施

  B.15 附录3 2020年全国医疗保障事业发展统计公报*

   一 医疗保险

    (一)职工基本医疗保险

    (二)城乡居民基本医疗保险[5]

    (三)生育保险

   二 医疗救助和医保扶贫

   三 医保药品目录

   四 药品采购

   五 医保支付改革

   六 异地就医

   七 医疗保障基金监管

   八 长期护理保险

  B.16 附录4 第七次人口普查公报*(1~8号)

   第一号:第七次全国人口普查工作基本情况

    一、领导高度重视

    二、科学制定方案

    三、坚持依法普查

    四、着力普查创新

    五、精心组织登记

    六、确保数据质量

    七、全面摸清家底

   第二号:全国人口情况

    一、总人口

    二、人口增长

    三、户别人口

    四、民族人口

   第三号:地区人口情况

    一、地区人口

    二、地区人口变化

   第四号:人口性别构成情况

    一、全国人口性别构成

    二、地区人口性别构成

   第五号:人口年龄构成情况

    一、全国人口年龄构成

    二、地区人口年龄构成

   第六号:人口受教育情况

    一、受教育程度人口

    二、平均受教育年限*

    三、文盲人口

   第七号:城乡人口和流动人口情况

    一、城乡*人口

    二、流动人口*

   第八号:接受普查登记的港澳台居民和外籍人员情况

    一、人口数

    二、性别构成

    三、居住时间

    四、来内地(大陆)或来华目的

    五、地区分布

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