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 摘要

 BⅠ 总报告

  B.1 深圳市卫生计生领域的全面深化改革

   一 解读中央的改革要求和深圳全局的发展目标

    （一）中央顶层设计对全面深化卫生计生领域体制改革的要求

    （二）深圳卫生计生事业发展的全局目标

    （三）深圳深化卫生计生体制改革必要性及重要性

   二 深圳卫生计生工作的发展形势和重要改革任务

    （一）“十二五”期间深圳卫生计生发展取得的成效及存在的问题

     1.“十二五”期间深圳卫生计生发展成效显著

      （1）卫生资源持续增加

      （2）医疗卫生服务水平不断提高

      （3）公共卫生服务能力显著增强

      （4）卫生计生机制体制改革初显成效

     2.“十二五”期间深圳卫生计生事业发展存在不足

      （1）卫生计生事业发展动态较好，静态欠佳

      （2）总量不足与效率不高并存

      （3）改革率先，但未尽全力

    （二）深圳卫生计生发展的重要改革任务

     1.准确把握区域卫生计生服务需求，建立“按需定供”的资源配置机制

     2.进一步完善公共卫生服务体系，推进公共卫生服务均等化

     3.激发市场活力，推动社会资本办医

     4.全面整合卫生计生服务职能，增强系统综合服务能力

     5.完善医师多点执业制度，缓解“看病难、看病贵”难题

     6.剖析医患纠纷成因，构建和谐医患关系

   三 如何全面深化深圳卫生计生改革

    （一）深圳市卫生计生全面深化改革的重点领域甄选

     1.完善公共卫生服务体系，促进公共卫生服务的地区和人群公平

     2.多方协作，共同应对区域卫生计生服务资源总量不足

     3.加强卫生计生服务资源整合，提高卫生计生服务效率

     4.构建健康医患关系，促进社会和谐发展

    （二）卫生计生改革重点领域利益结构解析

     1.医患纠纷的利益相关主体

     2.利益诉求不相容是医患纠纷产生的直接原因

     3.医患纠纷解决办法

      （1）医方确实过失型医患纠纷

      （2）非过失型医患纠纷

    （三）卫生计生改革重点领域改革路径

     1.社康中心的发展与面临的问题

      （1）社康中心运行的内部缺陷

      （2）社康中心运行的制度缺陷

      （3）社康中心与上级医院双向转诊不畅

     2.社康中心综合改革的路径选择

      （1）制定社康中心发展规划，指导社康中心长远发展

      （2）强化对社康中心新的管理模式以及运行机制的探索

      （3）深入推进社康中心的标准化建设，完善家庭医生责任制

      （4）巩固社康中心的基本业务能力建设，提高医疗服务水平

   四 深圳重点领域深化改革研究——以卫计合并为例

    （一）深圳卫计合并实践

     1.机构合并

     2.业务整合

     3.人员安置

    （二）深圳卫计合并的利益相关方分析

     1.卫计合并的利益相关方

     2.不同利益相关方的利益诉求

      （1）卫生计生服务接受者的利益诉求

      （2）卫生计生服务提供者队伍的诉求

      （3）卫生计生服务机构的利益诉求

      （4）卫生计生服务行政管理部门的利益诉求

     3.深圳卫计合并问题的成因

     4.深圳卫计合并改革方案

      （1）盐田模式合并不成功的经验教训

      （2）理想模式的先进之处及不足

   五 深圳“十三五”期间改革的重点领域

    （一）“十二五”改革成效

     1.卫人委“十二五”规划重点指标完成良好

      （1）重点指标完成情况

      （2）建议调整的指标情况分析

     2.卫人委“十二五”规划主要任务和重点工作完成情况乐观

      （1）优化卫生资源配置，推进特区卫生一体化建设进程

      （2）大力推进公立医院“四分开”改革，改革步伐走在全国前列

    （二）“十二五”期间深圳卫生计生事业面临的问题

     1.卫生资源总量不足、分布不均衡

     2.社康中心发展面临“瓶颈”

     3.医疗人才引进难成为影响深圳卫生计生事业可持续发展的“短板”

    （三）“十三五”改革重点领域

 BⅡ 分报告

  B.2 深圳市公共医疗体系改革及其财政可持续投入研究

   一 引言

   二 深圳人口发展的主要特点及趋势预测

    （一）深圳市总人口及增长

    （二）深圳市人口密度及分布

    （三）深圳人口性别、年龄结构及受教育程度

    （四）2014～2020年深圳人口发展预测

   三 深圳公共医疗体系改革现状及评价

    （一）深圳公共医疗体系改革现状

     1.主要成就

      （1）医疗卫生体系建设不断完善

      （2）医疗服务能力不断完善和提高

      （3）医疗卫生财政投入力度不断加大

     2.存在的不足

    （二）评价

   四 公共医疗卫生体系及其财政投入国内外比较

    （一）深圳市财政医疗卫生投入现状

     1.财政收入与支出发展状况

     2.深圳市卫生事业费投入历史趋势

     3.财政医疗卫生支出与卫生事业费

    （二）医疗卫生体制国际比较

     1.医院系统的构成

     2.医疗保障体制

     3.医疗卫生服务体系

     4.国际医疗体制改革的评价

    （三）公共医疗卫生体系及其财政投入国内比较

     1.基本医疗保险财政补贴

     2.公共医疗服务

     3.公共卫生服务

      （1）甲乙类传染病防治

      （2）妇幼保健

     4.医疗卫生服务供给

      （1）公共医疗卫生资源供给

      （2）卫生医疗总支出

     5.中国香港、澳门、台湾的医疗保障制度及财政投入

      （1）香港医疗保障制度及财政投入概述

      （2）澳门医疗保障制度概述

      （3）台湾医疗保障制度概述

     6.深圳市公共医疗体系的改革方向

      （1）发挥政府主导作用，合理配置资源

      （2）健全医疗卫生服务体系，提高服务能力和水平

      （3）严格实行机制监督和价格控制

   五 深圳医疗卫生投入测算及未来增长态势

    （一）深圳市历年卫生医疗总支出与人均卫生医疗支出测算

     1.人均卫生医疗支出与人均GDP的关系

     2.全国、上海、北京、天津人均卫生医疗支出与人均GDP的关系

     3.深圳市人均卫生医疗支出测算

    （二）深圳市未来（2014～2020年）人均卫生医疗支出投入及增长

   六 未来深圳公共财政在医疗卫生体系中投入的份额和方向

   七 对策建议

    （一）增加公共财政在医疗卫生领域的投入

    （二）医疗保障与经济发展协调持续

    （三）变革公共财政在医疗卫生领域的投入方式和结构

    （四）完善医疗卫生部门的补偿机制

    （五）加强信息化建设，分享优质医疗资源，以提高相关服务供给效率

    （六）打破公立医院条块分割的管理办法，完善医疗服务集团化运营

  B.3 深圳市社区健康服务中心综合改革的路径选择研究

   一 研究背景及意义

    （一）宏观背景

    （二）目的和意义

    （三）国内外研究现状

     1.社区卫生服务机构的运行状况分析

     2.社区卫生服务的相关制度分析

     3.社区卫生服务体制机制方面的研究

   二 社康中心的基本状态

    （一）社康中心分布和发展状况

    （二）社康中心服务人口基本特征

    （三）社康中心制度安排

     1.功能定位

     2.管理体制

     3.运行机制

     4.规章制度

   三 社康中心面临的主要发展问题

    （一）社康中心定位不够清晰

    （二）人力资源不足以支撑长远发展

    （三）多数社康中心处于亏损或隐亏边缘

    （四）医疗设备配备相对落后

    （五）业务用房不稳定性突出

    （六）部分政策未达到预期效果

    （七）居民认同感偏低或缺失

   四 国内外社区卫生服务模式及借鉴

    （一）国外社区卫生服务模式

    （二）国内社区卫生服务模式

    （三）“院办院管”模式

   五 社康中心的发展定位

    （一）在社会经济发展中的定位

    （二）在医疗卫生体系中的定位

    （三）社康中心的功能定位

   六 社康中心优化改革的政策路径和建议

    （一）管理体制方面的改革创新

     1.探索由“院办院管”模式向“一体化管理”模式转变

     2.鼓励有条件的社康中心组成运营集团，培育社区卫生服务的优势品牌

     3.建立新型绩效考核和收入分配机制

    （二）为社康中心提供可持续性资金来源的政策空间

     1.优化社康中心的收入结构

     2.合理控制社康中心的运行成本

    （三）形成社康中心人才培养和发展的制度环境

    （四）综合配套措施

     1.优化社区首诊和双向转诊制度

     2.完善社区卫生服务医保制度

     3.建立医疗事故/纠纷保险基金

     4.开展社区卫生服务宣传教育

     5.建立公开透明的监管制度

  B.4 深圳市社会办医的发展困境与改革思路研究

   一 社会办医的宏观背景和改革目标

    （一）社会办医的宏观背景

     1.社会办医的时代背景：加快发展社会办医是“市场化”战略的要求

     2.社会办医的现实背景：加快发展社会办医是完善医疗服务体系的要求

    （二）社会办医的改革目标

     1.社会办医的总体目标

     2.社会办医的当前目标

   二 国内外社会办医的经验及启示

    （一）国外社会办医的模式与经验

    （二）国内社会办医形式比较

    （三）国内社会办医的地方性举措

     1.北京市“京18条”社会办医政策体系建设

     2.上海28条举措支持社会办医

     3.温州市“1+N”实施方案

     4.昆明市多元化办医模式

     5.杭州市社会办医举措

    （四）小结

     1.已有实践经验的特点与启示

     2.已有实践经验的局限性

   三 深圳社会办医的发展现状、模式与挑战

    （一）深圳社会办医的历史发展及基本条件

     1.深圳社会办医的历史发展

     2.深圳社会办医的社会基础

     3.深圳社会办医的经济基础

     4.深圳社会办医的制度基础

      （1）关于市场准入

      （2）关于人才政策

      （3）关于土地政策

      （4）关于税收和价格政策

    （二）深圳社会办医现状

     1.机构数量多，专业性优质资源少

     2.小规模经营多，大型医院少

     3.营利性机构多，非营利性机构少

     4.小结：深圳社会办医发展与全国的比较

    （三）“以二级医院为突破口，扶持知名三级医院，加大人才政策支持力度”的社会办医模式

     1.以二级医院为突破口

     2.扶持知名三级医院

     3.加大人才政策支持力度

    （四）未来深圳社会办医面临的重大挑战

     1.内部挑战

      （1）社会办医要避免纯趋利倾向

      （2）社会办医投资风险大

      （3）社会办医自主权受限

      （4）社会办医人才发展空间受挤压

      （5）社会办医扶持政策亟待落地

     2.外部挑战

      （1）社会性力量对社会办医作用力不足

      （2）社会办医对医药卫生体制改革作用有限

    （五）制约深圳社会办医发展的配套机制问题

     1.审批手续烦琐，社会办医进程困难

     2.医保覆盖率低，非公医疗占比有限

     3.人才流动停滞，社会办医人才短缺

     4.投资风险较大，医疗机构规模较小

     5.行业监管不足，医疗机构发展不规范

     6.分级诊疗不到位，医疗资源配置不合理

   四 未来深圳社会办医的关键要素和核心领域

    （一）行动分析框架和作用机制

    （二）深圳的特点与优势、问题与不足

    （三）深圳社会办医的八大关键要素、四大核心关系及其重点领域

     1.八大关键要素

     2.四大核心关系及其重点领域

   五 未来社会办医的配套性政策体系

    （一）政策制定原则

     1.以人为本，坚持高质量

     2.规范程序，坚持高效率

     3.宏观布局，坚持整体性

    （二）政策设计和基本思路

     1.近期政策目标：增加非公医疗资源的市场份额

     2.近十年内政策目标：提升非公医疗机构医疗质量

     3.长远政策目标：建立健全医疗体系

  B.5 医师多点执业的现状、问题及配套政策体系研究

   一 中国医师多点执业现状

   二 深圳医师多点执业现状

    （一）深圳市医疗卫生资源情况

     1.医疗卫生资源总量不足

     2.优质卫生资源配置不均衡

     3.社会办医疗机构数量多，水平低

    （二）深圳市医师多点执业的进展

   三 深圳推行医师多点执业存在的问题

    （一）医师多点执业合法性

    （二）公立医院体制和制度

    （三）医疗质量和医疗秩序

    （四）医师自身因素

     1.工作繁重

     2.医院的隐形压力

     3.趋利行为

    （五）执业医师培训考核监管

     1.规范化培训

     2.执业医师考核监管

    （六）医疗责任风险机制

   四 实施医师多点执业所需配套政策体系

    （一）执业医师管理制度

     1.准入和退出制度

     2.执业时间

     3.执业医师考核办法

    （二）医院管理制度

    （三）执业医师培训制度

    （四）执业医师监管制度

    （五）医疗责任保险制度

  B.6 深圳市医患关系及形成机制研究

   一 研究背景

    （一）宏观背景

     1.市场化过程中医疗保障制度和监管体系改革滞后

     2.城镇化过程中人口聚集带来的医疗资源分布不均

     3.群众对医疗卫生改善的期望带来供需结构性失衡

     4.社会转型过程中社会矛盾在医疗服务行业集中爆发

    （二）深圳医患关系的社会背景

     1.深圳改革为形成和谐医患关系提供了必要条件

     2.深圳低端劳动力人口聚集对缓解医患关系是一项长期挑战

     3.就医预期提高的新压力对医患关系存在潜在影响

     4.医疗卫生领域是社会矛盾最容易爆发的薄弱领域

   二 医患关系的国际比较及借鉴

    （一）不同医疗保险体系下的医患关系

     1.国家医疗保险体系下的医患关系

     2.社会医疗保险体系下的医患关系

     3.商业医疗保险体系下的医患关系

     4.储蓄医疗保险体系下的医患关系

    （二）不同理论下的医患关系模式

     1.萨斯的三种关系模式

     2.罗伯特·维奇的三种医患关系模式

     3.伊曼纽尔的四种医患关系模式

     4.布朗斯坦的两种医患关系模式

    （三）深圳的医疗保险模式和医患关系模式及其借鉴

     1.深圳是政府部门全方位介入的医疗保险模式

     2.深圳市总体上处于较低阶段的医患关系模式中

   三 深圳医患关系的特点

    （一）医患关系的多层次性可能引发医患对立扩大化

    （二）医患互动的动态性容易导致角色失败

    （三）医院双重定位导致潜藏矛盾的复合性医患关系

   四 医患关系的影响机制

    （一）期望机制

     1.治疗效果的技术期望是患者的主要期望

     2.医生的期望主要是重塑医患之间的权威关系

     3.医院的期望是在赢利和公益之间维持平衡

    （二）压力机制

     1.疾病和经济双重压力导致患者容易破坏医患关系

     2.巨大的职业压力让医生缺乏改善医患关系的动力

     3.医院的赢利压力对医患关系有不利影响

    （三）沟通机制

     1.宏观层面沟通机制的问题是医疗卫生体系宣传工作的相对缺乏

     2.患者及其家属和医院的沟通有助于减少信息不对称

     3.工作量大和技术化倾向导致患者和医生的沟通不畅

    （四）角色机制

     1.以外来务工人员为代表的低知型角色机制

     2.以社康中心为代表的社区型角色机制

     3.以公务员白领为代表的高知型角色机制

   五 医患关系的影响路径

    （一）规避风险和赢利诉求是医疗技术异化的直接原因

    （二）医患关系物化反映出市场环境下伦理道德的尴尬

    （三）医患冲突外化是引发医患不信任的重要原因

   六 构建和谐医患关系的主要思路和关键措施

    （一）主要思路

     1.共同目标

     2.共生关系

     3.共享利益

     4.共赢制度

     5.共管机制

    （二）关键措施

     1.加大医疗卫生事业投入力度，逐步优化医生收入结构

     2.重视普及性的宣传工作，建立医疗报道究责制度

     3.合理控制医方逐利冲动，防止过度医疗引发争端

     4.提高医疗卫生服务质量，注重和提倡人性化服务

     5.尽快引入商业保险机构，建立四方共管机制

  B.7 深圳市“十三五”期间卫生计生规划的重点专题研究

   一 研究背景

    （一）宏观背景

    （二）研究目的

   二 “十二五”卫生计生规划的主要进展评估

    （一）主要进展评估

     1.公共卫生服务成绩斐然，重点项目建设尚需推进

     2.医疗服务体系不断完善，医疗服务效能显著提高

     3.启动公立医院改革进程，探索现代医院管理制度

     4.医疗保障水平显著提高，药品供应体系实现突破

     5.优化人口计生管理服务，适度低生育水平保稳定

    （二）主要成功经验

     1.基层卫生与公共卫生服务平台国内领先

     2.分级诊疗制优化了医疗服务流程

     3.医药分开改革率先，较好地实现了药品零加成

     4.公共卫生体系建设领先

    （三）主要不足

     1.卫生资源总量不足，医疗资源分布不均

     2.卫生计生需求增加，公共财政投入不足

     3.社会办医遭遇瓶颈，支持作用难以突显

     4.整体医疗技术欠缺，医疗人才引进困难

   三 “十三五”卫生计生规划面临的机遇和挑战

    （一）主要机遇

     1.全面建成小康社会的目标

     2.新一轮改革创新的新理念

     3.全面深化改革的基本要求与路径变化

     4.“十三五”期间深圳全局的发展目标

     5.“十二五”期间深圳卫生计生的“全国率先”与“试点探索”

    （二）主要挑战

   四 “十三五”卫生计生规划关注的重点专题分析

    （一）卫生计生体制职能的定位转变研究

    （二）卫生计生公共财政的多元投入机制研究

    （三）医疗改革面临的主要问题与发展路径选择研究

    （四）区域卫生资源的合理布局分布研究

    （五）卫生计生领域的绩效评估研究

    （六）卫生计生专项的社会力量研究

    （七）卫生计生的人才队伍保障机制研究

    （八）新形势下医患关系的制度保障研究

    （九）卫计服务的基层整合前景研究

    （十）卫生计生公共服务均等化研究

    （十一）公共卫生的健康理念研究

    （十二）卫生计生的发展目标研究

   五 总结与讨论

    （一）重点领域的全面深化改革是“十三五”迎难攻坚的关键

    （二）关于“十三五”卫生计生规划的展望和保障措施

 社会科学文献出版社皮书系列

 前言

《深圳人口与健康发展报告（2014）》的主题是“全面改革路上深圳的深发展”。新一届政府以《关于全面深化改革若干重大问题的决定》的形式将“施政纲领”和“改革方案”公之于众，在攸关民生的健康方面提出了具体的医药卫生体制改革目标。深圳作为全国改革的排头兵，在卫生计生领域的某些改革全国率先，但由于配套机制的改革不够全面、不够深入等，其卫生计生事业的发展问题与全国的情况相比“大同小异、率先不易”。因此，深入剖析深圳问题，一方面有助于缩小卫生计生事业发展现状与群众需要的差距，缩小当期深圳与其他一线城市的差距，解决当前深圳卫生计生事业发展的难题，另一方面还能前瞻性地指导全国的卫生计生改革。因此，本书意在“深入深圳，诠释全国”，力求以深圳案例洞察全国问题。回顾“十二五”，深圳市相关规划中的重点指标完成情况良好。然而，不论是从卫生计生系统的需方——公众，还是供方——卫生计生服务团队看，其卫生计生事业发展的重要矛盾在于“供需不相称”，同时也有全国通病——“看病贵、看病难”。这些问题使深圳目前的卫生计生事业发展情况不尽如人意。撇开发展基础较薄弱因素，问题应主要归咎于卫生计生系统内各相关子系统制度衔接不够紧密以及作为卫生计生公共服务主体的公立医院的制度改革依然存在漏洞和短板。因此，为了实现“解决好市民最关心、最直接、最现实的健康问题，努力为社会提供多样化服务，更好地满足人民需求，以促使改革与发展成果更多更公平地惠及全体市民”这一全局目标，深圳市卫生计生事业的着力点应聚焦于通过全面深化改革，缓解“供需不相称”这一重要矛盾。其改革的关键，一方面在于以流动人口监测信息为信号，系统分析流动人口和全人口的动态变化带来的卫生计生服务需求的改变，建立“按需定供，动态分配”的卫生计生服务供给机制。另一方面是在上述资源配置机制的指导下，全面整合卫生计生服务职能，增强系统综合服务能力，并通过激发市场活力，推动社会办医和完善医师多点执业制度等，提高服务效率，并进一步完善公共卫生服务体系，推进公共服务在区域间和人群间的均等化，并探索缓解医患矛盾的保障机制，促使卫生计生系统内的供需双方和谐互信，促使卫生计生系统有序和谐地发展。围绕“全面改革路上深圳的深发展”这一年度主题和上述总体思路，本书以总报告为统筹，在解读中央有关卫生计生领域改革顶层设计的基础上，客观评估深圳卫生计生事业发展取得的成就与面临的问题，通过“深圳市公共医疗体系改革及其财政可持续投入研究”“深圳市社区健康服务中心综合改革的路径选择研究”“深圳市社会办医的发展困境与改革思路研究”和“医师多点执业的现状、问题及配套政策体系研究”这四个报告，专门剖析了如何改善深圳“资源总量不足与效率不高”和“改革率先，但未尽全力”的问题，并针对当前医患矛盾日益剧烈的现实，开展了“深圳市医患关系及形成机制研究”。另外，在“深圳市‘十三五’期间卫生计生规划的重点专题研究”中，评价了“十二五”期间深圳卫生计生事业发展与改革的绩效，并前瞻性地提出了深圳“十三五”期间卫生计生规划的重点方向和重点研究领域。根据本书研究，深圳虽然在卫生计生领域的诸多方面领先于全国，但仍有未尽全力的方面。总体而言，深圳卫生计生事业的发展动态较好，但静态欠佳，兼具资源总量不足与效率不高的难题。要实现“速度深圳”到“质量深圳”的完美转型，深圳需“全面”完善配套机制，深化不彻底的改革，突破当前体制机制的束缚，以流动人口管理信息为信号，建立“按需定供，动态分配”的资源配置机制，激发市场活力，推动社会资本办医，不断推动和规范医师多点执业，全面整合卫生计生服务职能，进一步完善以社康中心为基础的公共卫生服务体系，以解决资源总量不足与效率不高的难题。与此同时，同全国一样，深圳亦然面临着日益严峻的医患纠纷问题。虽然其引入了人民调解机制，但终究是治标不治本。只有从不同的视角深入剖析医患关系的现状和形成机制，方能有的放矢地通过制度建设加以应对急剧增多的医患纠纷事件，从而构建和谐的医患关系。由于卫生计生事业涉及面广泛，配套机制的改革复杂且重要，本书用六个分报告探讨了深圳卫生计生事业综合改革的重点与未来的发展方向。在“深圳市公共医疗体系改革及其财政可持续投入研究”中，说明为促使医疗保障与经济发展协调可持续，深圳应在增加公共财政对卫生计生领域的投入基础上，变革公共财政在卫生计生领域的投入方式和结构，完善卫生计生部门的补偿机制，加强信息化建设、分享优质医疗资源，以提高相关服务供给效率。在“深圳市社区健康服务中心综合改革的路径选择研究”中，建议深圳社康中心的管理体制，可探索性地从“院办院管”模式向“一体化”模式转变，鼓励有条件的社康中心组成运营集团，培育社区卫生服务的优势品牌，建立新型绩效考核和收入分配机制。在“深圳市社会办医的发展困境与改革思路研究”中，建议深圳对社会办医的配套机制进行改革，在未来以审批机制、医疗保险机制、人才流动机制、风险分散机制、行业监管机制、分级诊疗机制为重点领域。在“医师多点执业的现状、问题及配套政策体系研究”中，认为“十三五”期间，深圳若能完善和落实执业医师管理制度、医院管理制度、执业医师培训制度、执业医师监管制度和医疗责任保险制度等配套机制，在“医师自由多点执业”顶层设计的指导下，医师多点执业制度改革的成效便将在此期间显现。在“深圳市医患关系及形成机制研究”中，建议通过构建医患双方的双赢制度，逐步优化医生收入结构，建立媒体对医患关系的正引导效应，从而建立和谐的医患关系。而具有承前启后作用的“深圳市‘十三五’期间卫生计生事业规划的重点专题研究”，则在肯定深圳卫生计生事业“十二五”发展成就的基础上，建议在“十三五”期间，通过“四坚持”来全面深化深圳市卫生计生事业发展改革：①坚持开放办医、全面发展，合力提高医疗服务能力和水平；②坚持“三医”联动、协同推进，全面深化医药卫生体制改革；③坚持保障公平、优质惠民，大力推进卫生计生公共服务均等化；④坚持多管齐下、优化职能，构建基层卫生计生服务管理统一平台。